雪だるま

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例: 旭川空港

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お申込み日程 [必須]
ご希望開始時間 [必須] (半角数字)
例: 14:30〜
お申込み人数 [必須] 大人   子供(小学生以下)   幼児(3歳以下)
支払方法

※振り込みをご希望される方は事前にお問い合わせください。

代表者お名前 [必須] (漢字)
例: 山田 太郎
フリガナ [必須] (全角)
例: ヤマダ タロウ
団体名 [任意] (全角)
例: ○○組合など

※お申込み氏名と違う場合にご記入ください。

性別 [必須]
ご住所 [必須] [郵便番号] (半角数字)
例: 123-4567

[市・区・町・村・番地]
例: 中央市中央1-23
[アパート名・マンション名・ビル名]
例: 中央マンション 101号室
電話番号 [必須] (半角数字)
例: 123-456-789
メールアドレス [必須] (半角英数字)
例: XXXXXXXXXX.co.jp
メールアドレス確認用 [必須] (半角英数字)
例: XXXXXXXXXX.co.jp
備考(ご質問等)
例: 禁煙車の指定は可能でしょうか?

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万が一、送信データを第三者が傍受した場合でも、内容が盗み取られる心配はありません。

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